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1. Bulimici e Obesi Immancabilmente! PANORAMICA SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

   PANORAMICA SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

   Lucio Demetrio Regazzo, Maria Artifoni

   Negli ultimi anni si è sviluppato un sempre più crescente inte­resse nei confronti dei Disturbi del Comportamento Alimen­tare, in parte grazie anche alla maggiore attenzione posta dai media sull’argomento.

   Per spiegare l’insorgere dei Disturbi dell’Alimentazione, nel contesto della nostra società contemporanea, appare condivisa l’idea di un adeguamento a quei modelli socioculturali che prospet­tano un ideale di bellezza, improntato a standard esagerati di magrezza. Contemporaneamente, inoltre, entrano in gioco, sotto il profilo psicologico e sociale, quei fattori ritenuti essere più frequentemente implicati nell’insorgenza del disturbo, quali la bassa autostima, la distorsione della propria immagine corporea, il perfezionismo, la carenza di rilevanti rapporti so­ciali e familiari e le difficoltà nelle relazioni interpersonali.

   Sebbene le descrizioni cliniche dei Disturbi dell’Alimentazione, in particolare dell’Anoressia Nervosa, si possano far risalire a molti anni fa, questi sono com­parsi, in riferimento a una descrizione nosografica per la prima volta nella classificazione del dsm (Diagno­stic and Statistical Manual of Mental Disorder) nel 1980 come una sottocategoria dei disturbi della fanciullezza o della prima adolescenza. Con la pubblicazione del dsm-iv, nel 1994, i Di­sturbi dell’Alimentazione sono diventati una categoria a se stante, a dimostrazione della crescente attenzione che negli ul­timi decenni, clinici e ricercatori hanno prestato a queste pato­logie.

   Chi soffre di Disturbi dell’Alimentazione presenta alterazioni del com­portamento nei confronti del cibo, con atteggiamenti finalizzati al controllo del peso che danneggiano la salute fisica o il fun­zionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica, psicopatologica o psichiatrica conosciuta.

   Più nello specifico i Disturbi dell’Alimentazione vengono classificati in: Anoressia Nervosa; Bulimia Nervosa; Disturbi dell’Alimentazione nas (o non altrimenti specifi­cati).

   Anoressia Nervosa

   Il termine Anoressia deriva dal greco e significa perdita di ap­petito, mentre il termine Nervosa mal sottolinea le motivazioni emozionali del disturbo; anche se per lo più parlare di perdita di appetito è poco appropriato in quanto molti individui anoressici non perdono l’interesse per il cibo, ma si rifiutano di mangiare pur provando un’intensa fame, provocando così una sorta di ossessione per il cibo.

   Criteri diagnostici

   Per parlare di Anoressia Nervosa bisogna soddisfare alcuni criteri diagnostici, attraverso i quali si è in grado di riconoscere se una persona è clinicamente affetta da un rifiuto di mantenere un peso corporeo adeguato; ciò signi­fica che di solito il peso corporeo è inferiore dell’85% del peso normale per età e statura. Il decremento ponderale è solitamente ottenuto mediante la Dieta, anche se condotte di eliminazione quali: vomito autoindotto; uso sconveniente di lassativi; di diuretici; di farmaci anoressizzanti e attività fisica eccessiva possono far parte del quadro clinico; così come un’intensa paura di ingrassare che non si attenua con il de­cremento ponderale. Non esiste il concetto di “troppo ma­gro” quando si ha una percezione distorta dell’immagine corporea o della forma del corpo. Pur emaciati, gli individui con Anoressia Nervosa ritengono di essere sovrappeso e che certe parti del corpo, più di altre, sono troppo grasse. Per valutare l’immagine di sè si pesano continua­mente, misurano le diverse parti del corpo e si controllano allo specchio con occhio svalutativo. I livelli di autostima sono correlati con la perdita di peso e con la magrezza; i pazienti di sesso femminile, presentano anche amenorrea dovuta alle condizioni fisiche compromesse.

   Attraverso vari metodi, si è potuto riscontrare che le pazienti anoressiche sopravvalutano le dimensioni del loro corpo e scelgono una figura molto esile come ideale.

   Sottotipi di Anoressia Nervosa

   Vengono distinte due tipologie di Anoressia Nervosa: con restrizioni, nella quale il decremento ponderale è ottenuto limitando drasticamente l’assunzione di cibo, o con abbuffate e condotte di elimina­zione con le quali perseguono lo stesso obiettivo. Gli individui con questo sottotipo di Anoressia presentano in maggior misura turbe della personalità, comportamenti impulsivi, cleptomania, abuso di sostanze quali alcolici e stupefacenti, fobia sociale e tentativi di suicidio.

   Ad ogni modo, una recente ricerca suggerisce che la distin­zione tra i due sottotipi forse non ha una grande utilità, in quanto in quasi due terzi dei casi le donne che inizialmente soddisfacevano i criteri per il sottotipo con restrizioni, otto anni dopo erano passate al tipo con abbuffate e condotte di elimina­zione.

   Epidemiologia

   Solitamente l’Anoressia Nervosa insorge nella prima fase adolescenziale o in quella intermedia e circa il 90% delle persone colpite appartiene al sesso femminile e i maschi costituiscono tuttora una minoranza. La prevalenza di queste sindromi è dello 0.2% – 0.3%; in Italia si possono stimare 150-200mila ragazze malate (fonte Sisdca). Da questo conteggio vanno esclusi i casi non altrimenti specificati che aumenterebbero notevolmente il numero di soggetti affetti da tali disturbi. Il trend non fa d’altronde essere ottimisti, al contrario se ne prevede un aumento esponenziale così come per l’ansia e la depressione.

   Scriviamo di una patologia che colpisce soprattutto la popolazione occi­dentale dove esiste una forte pressione sociale verso la ma­grezza. In passato si riteneva fosse una malattia delle classi medie e alte ma attualmente si distribuisce in modo omogeneo tra tutte le classi sociali.

   Modificazioni fisiche collegate all’Anoressia Nervosa

   Il di­giuno autoimposto e il ricorso ai lassativi e diuretici producono numerose conseguenze biologiche indesiderabili quali l’ipotensione, la bradicardia, i problemi renali e gastrointestinali, l’osteoporosi, l’aridità della cute, la fragilità delle unghie, l’alterazioni dei livelli ormonali, una leggera anemia, la perdita dei capelli con sviluppo del lanugo (fine e soffice peluria diffusa su tutto il corpo) e i livelli di elettroliti, quali potassio e sodio, presentano altera­zioni e ciò può portare a stanchezza, debolezza, arit­mie cardiache e perfino a una morte improvvisa.

   Evoluzione ed esiti

   L’evoluzione e gli esiti dell’Anoressia Nervosa sono molto variabili. Circa il 70% dei pazienti con Anoressia alla fine guarisce; tuttavia spesso occorrono 6 o 7 anni per giungere alla guarigione e prima che venga conseguita una modalità stabile di alimentazione e di mantenimento del peso corporeo le ricadute sono comuni. Fonti attendibili (dati Sisdca) dichiarano che la mortalità per suicidio o derivanti da complicanze dovute alla malnutrizione, al vomito autoindotto o all’abuso di farmaci per controllare il peso è del 10% a dieci anni dall’esordio e del 20% a venti anni.

   L’Anoressia è una malattia che mette a repentaglio la vita di chi ne soffre; rispetto alla popolazione generale i tassi di mortalità sono dieci volte più elevati tra gli individui affetti dal disturbo e doppi rispetto a coloro che soffrono di altri disturbi psicolo­gici. I decessi dipendono per lo più da complicanze della ma­lattia, per esempio insufficienza cardiaca, e dal suicidio.

   Bulimia nervosa

   Bulimia è un termine di origine greca che significa letteral­mente “fame da bue” ed è stato utilizzato per indicare una fame spropositata. La Bulimia Nervosa è un importante Disturbo del Comportamento Alimentare caratterizzato da una alimentazione sregolata ed ipercalorica unita ad una tendenza ossessiva a controllare il peso corporeo. Si può manifestare con comorbilità da lievi a gravi che abbracciano numerose categorie diagnostiche del dsm-iv-tr.

   Certamente una cultura come quella occidentale che idealizza la magrezza ha la sua influenza; per citare un dato significativo, pur riferito agli Stati Uniti, il 47% delle adolescenti tra i 9 e i 18 anni vogliono perdere peso a causa delle immagini di modelle che vedono nelle riviste di moda specializzate o nel web (fonte anad).
   Recenti ricerche hanno dimostrato che il sovrappeso della madre gestante, il fumo di sigarette, la diseducazione alimentare in prima infanzia predispongano gli individui a sviluppare Sovrappeso, Obesità e Bulimia. Molto probabilmente la combinazione di fattori ambientali con elementi biologici portano allo sviluppo di questi disturbi, anche se si deve distinguere, ad esempio tra Obesità psicogena e metabolica, soprattutto essendo accertato che Bulimia e Anoressia possono avere come causa scatenante il sovrappeso o un bmi che li inserisca nel quadro dell’Obesità. Sia per l’Anoressia Nervosa che per la Bulimia, i pattern comportamentali che le contraddistinguono consentono un iniziale sollievo dalla tensione interna, spesso seguita da sensi di colpa, che permette ai soggetti di stornare l’attenzione da problematiche sottostanti che non vogliono affrontare; in definitiva: abbuffate, dieta restrittiva, vomito ed altri comportamenti divengono un paravento con l’aiuto del quale si possono concentrare su problemi del peso e del cibo altre patologie che si vuole evitare di affrontare e risolvere.

   Tale disturbo comporta episodi durante i quali un rapido con­sumo di grandi quantità di cibo è seguito da comportamenti compensatori, quali il vomito, il digiuno o l’attività fisica ec­cessiva. Il dsm definisce abbuffata, o crisi bulimica, una quantità eccessiva di cibo ingerita in un periodo inferiore alle due ore, una dose più grande rispetto a quanto la maggio­ranza degli individui assumerebbe in circostanze simili. Il tipo di cibo di solito ingerito comprende cibi dolci e ipercalorici; ciò che caratterizza l’abbuffata è comunque l’anomalia nella sovrabbondanza di cibo, piuttosto che il tipo di alimento ingerito.

   I soggetti con Bulimia Nervosa generalmente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nascon­derle; è per questo motivo che le crisi bulimiche solitamente avvengono in solitudine e segretezza, persino pianifi­cate e caratterizzate dalla velocità con cui viene ingerito il pasto.

   L’abbuffata spesso continua finché la persona non si sente piena tanto da star male ed è causata da stati di umore disfo­rico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica o da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, alla forma del corpo o il cibo. Una crisi buli­mica è accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo; in alcuni casi può essere vissuta come incapacità di resistere all’impulso della crisi o di interromperla una volta iniziata. In realtà il soggetto riesce ad interromperla se qualcuno entra all’improvviso nella stanza.

   Quando l’abbuffata si conclude, una sensazione di disgusto, di disagio e la paura di aumentare di peso portano alla seconda fase della Bulimia Nervosa: la condotta di eliminazione per tentare di rimediare agli effetti calorici della crisi bulimica.

   Gli individui affetti da Bulimia molto spesso inseriscono le dita in gola per scatenare il riflesso del vomito attraverso la stimo­lazione della faringe, ma dopo qualche tempo molti riescono a vomitare a comando senza l’aiuto di questo tipo di stimola­zione. L’abuso di lassativi e diuretici, nonché il digiuno e l’eccessiva attività fisica, sono strategie per tenere sotto controllo il peso corporeo.

   Criteri diagnostici.

   Per parlare di Bulimia Nervosa, da un punto di vista nosografico, è necessario che il quadro comportamentale del soggetto soddisfi alcuni cri­teri diagnostici: episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata; ricorrenti condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso come il vomito autoindotto e l’ipervalutazione del peso e della forma corporea. La diagnosi di Bulimia Nervosa richiede comunque che gli episodi di abbuffata e di condotta di eliminazione si presentino almeno due volte alla settimana per più di un periodo di tre mesi.

   Le persone che non soffrono di Disturbi dell’Alimentazione solitamente sottostimano il proprio peso corporeo e sopravvalutano la propria altezza, affermando di essere più alte di quanto effettivamente non siano mentre gli individui con Bulimia Nervosa sono più accurati nel riferire su queste due dimensioni corporee.

   Sottotipi di Bulimia Nervosa

   Vengono distinte due tipologie di Bulimia Nervosa: Bulimia Nervosa con condotte di eliminazione: il soggetto presenta regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi o diuretici; Bulimia Nervosa senza condotte di eliminazione: il soggetto usa regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo.

   Come per l’Anoressia Nervosa, vi sono delle controversie sulla validità della distinzione, in quanto alcune ricerche evidenziano poche differenze tra i due sottotipi. Data la validità limitata di queste due distinzioni, gli studiosi hanno cercato di individuare altri possibili sottotipi. Tre differenti studi hanno ormai convalidato due differenti sottotipi: un sottotipo con restrizioni dietetiche e un sottotipo con restrizioni dietetiche e depressione, caratterizzato sia da limitazioni nella Dieta sia da un umore persistentemente negativo. Gli individui con questo sottotipo hanno maggiori probabilità di presentare anche disturbi d’ansia e dell’umore, disturbi della personalità, forme più gravi di Bulimia, gravi difficoltà nelle relazioni sociali, una forma più persistente di alimentazione incontrollata e una risposta mediocre ai trattamenti terapeutici.

   Epidemiologia

   La Bulimia Nervosa inizia per lo più nella fascia d’età che va dalla preadolescenza alla prima età adulta. Circa il 90% dei casi riguarda individui di sesso femminile e si ritiene che la prevalenza tra il sesso femminile sia di circa l’1-2% della popolazione. Molte persone con questo disturbo erano sovrappeso prima della sua insorgenza e spesso gli episodi di alimentazione incontrollata si sono manifestati per la prima volta durante una restrizione dietetica. Inoltre essa presenta comorbilità con numerose altre categorie diagnostiche, in particolare con la depressione, i disturbi della personalità, i disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze e il disturbo della condotta e i tassi di suicidio sono molto più alti rispetto alla popolazione generale.

   Modificazioni fisiche collegate alla Bulimia Nervosa

   Come l’Anoressia, la Bulimia è associata a diversi effetti collaterali fisici quali: irregolarità mestruali (benché meno comuni rispetto all’Anoressia); ipopotassiemia; diarrea, che può portare ad alterazioni nell’equilibrio elettrolitico e causare irregolarità nella frequenza cardiaca; lesioni a carico del tessuto dello stomaco e della gola, causate dal vomito ricorrente; perdita dello smalto dentale, dovuto agli acidi gastrici che intaccano i denti; ingrossamento delle ghiandole salivari.

   Il rischio di morte, tuttavia, appare meno rilevante rispetto all’Anoressia Nervosa.

   Evoluzioni ed esiti

   Il follow-up a lungo termine di individui con Bulimia Nervosa rivela che circa il 70% di essi guarisce, mentre circa il 10% rimane pienamente sintomatico. I soggetti che presentano episodi più frequenti di alimentazione incontrollata e di vomito, e nei quali è associato l’abuso di sostanze o a una storia clinica di depressione, hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti in cui questi fattori non sono presenti.

   Eziologia dei Disturbi dell’Alimentazione

   È altamente improbabile che un unico fattore sia responsabile di un Disturbo dell’Alimentazione. Aree diverse della ricerca attuale, quali la genetica, la neurobiologia, studi sulle pressioni socioculturali che valorizzano la magrezza, sulla personalità, sul ruolo della famiglia e su quello di eventi ambientali stressanti, ci inducono a ritenere che questi siano il prodotto di diverse influenze che convergono nella vita di un individuo. Anoressia, Bulimia e Obesità psicogena sono infatti spesso problemi legati ad una relazione conflittuale o comunque complicata con i genitori, piuttosto che di origine genetica o neurobiologica. Solitamente è il rapporto con la madre ad essere viziato nel senso che la diade madre e figlia fatica a separarsi e ognuna delle due trova impossibile avere un’identità unica e differenziata.

   I fattori genetici

   Nei disturbi che stiamo trattando sembra probabile la presenza di un fattore di familiarità. I pa­renti di primo grado di giovani donne con Anoressia Ner­vosa hanno probabilità 10 volte maggiori rispetto alla me­dia di presentare essi stessi il disturbo. Risultati analoghi si hanno per la Bulimia Nervosa: parenti di primo grado di donne con Bulimia Nervosa hanno probabilità 4 volte mag­giori rispetto alla media di sviluppare il disturbo.

   Anche gli studi condotti sui gemelli paiono indicare un’influenza ge­netica; ovviamente ci si riferisce ad una predisposizione che può essere attivata o meno dall’ambiente. Con ciò vogliamo sottolineare che allo stato dell’arte non esistono ricerche che dimostrino una predeterminazione genetica, al contrario, siamo sostenitori di quanto inizialmente indicato nei primi anni ottanta da Vittorino Andreoli e successivamente dimostrato da numerevoli altri studi della plasticità del cervello. Attualmente non esiste prova di alcun disturbo mentale che abbia come unica causa fattori genetici.

   Avvalendosi dell’analisi del linkage, uno studio ha trovato nelle persone con Anoressia Nervosa prove di una correlazione tra questo disturbo e un marcatore genetico sul cromosoma 1. Nel loro insieme questi dati indicano che la ge­netica gioca un ruolo nei Disturbi dell’Alimentazione. D’altronde numerose altre ricerche sottolineano che i fattori eziologici determinanti non sono biologico-genetici bensì di natura socioeconomica e culturale.

   I fattori neurobiologici

   L’ipotalamo è il centro cerebrale fondamentale per la regolazione delle sensazioni di fame e quindi dell’alimentazione stessa. I livelli di alcuni ormoni sui quali l’ipotalamo esercita una funzione regolatoria, come il cortisolo, sono anomali negli individui con Anores­sia. Piuttosto che causare il disturbo, tuttavia, tali anomalie ormonali si manifestano in conseguenza del digiuno au­toimposto, e i livelli rientrano nella norma quando l’individuo riacquista peso.

   Non è quindi probabile che un ipotalamo disfunzionale possa essere considerato un fattore determinante della patologia.

   Gli oppiacei endogeni

   Gli oppiacei endogeni sono sostanze prodotte dal corpo in grado di ridurre le sensazioni di dolore, migliorare l’umore e sopprimere l’appetito. Gli oppiacei vengono liberati du­rante una fase di digiuno e si è ipotizzato che svolgano un ruolo sia nell’Anoressia che nella Bulimia. Il digiuno negli individui anoressici può aumentare i livelli di oppiacei en­dogeni, i quali producono uno stato euforico che costituisce un rinforzo positivo. È importante sottolineare, tuttavia, che questi risultati dimostrano che bassi livelli di oppiacei si osservano in concomitanza con la Bulimia, non che tali li­velli siano presenti prima dell’insorgere del disturbo. Potreb­bero essere le modificazioni nell’assunzione di cibo a in­fluire sul sistema degli oppiacei anziché il contrario.

   I fattori socioculturali

   Nel corso della storia, gli standard e i parametri che la società ha imposto come canoni ideali di perfezione corporea sono stati molteplici. Negli ultimi 40 anni, nella cultura occidentale vi è stata una costante pro­gressione verso un ideale di crescente magrezza intesa come modello di bellezza. Pur promuovendo nel corso del xx secolo attraverso i media criteri che esaltavano una maggiore esilità, paradossalmente un nu­mero crescente di persone diventava sovrappeso. La pre­valenza dell’Obesità è raddoppiata a partire dal 1900.

   At­tualmente il 30% degli americani è obeso, il che crea le condizioni per conflitti più intensi tra ciò che uno vorrebbe essere e ciò che realmente è nelle dimensioni e nel peso corporeo. A mano a mano che la società si è fatta più salutista e attenta ai problemi legati all’Obesità, intraprendere una dieta per perdere peso è diventato un comportamento sem­pre più diffuso e il numero degli individui che seguono re­strizioni dietetiche è aumentato dal 7% degli uomini e dal 14% delle donne nel 1950 al 29% dei maschi e al 44% delle femmine nel 1999.

   L’esordio dei Disturbi Alimentari è solitamente preceduto da restrizioni dietetiche e da altri ti­mori riguardanti il peso; ciò suffraga la tesi secondo cui un ruolo importante nello sviluppo di questi disturbi è quello giocato dall’imperativo sociale alla magrezza. Oltre a contribuire ad una forma fisica indesiderata, il grasso as­sume anche connotazioni negative e viene collegato all’insuccesso e allo scarso autocontrollo.

   Gli obesi ven­gono percepiti dagli altri come meno intelligenti e in base a stereotipi diffusi sono considerati individui solitari, timidi ed estremamente bisognosi d’affetto. Man mano che gli at­teggiamenti negativi del gruppo sociale nei confronti delle per­sone sovrappeso si sono fatti più marcati, è aumentata di pari passo la prevalenza del problema.

   I fattori dovuti al genere

   Una delle ragioni principali della maggiore prevalenza dei Disturbi dell’Alimentazione tra le donne è probabilmente dovuta al fatto che gli stan­dard culturali occidentali relativi alla magrezza sono cam­biati nel corso degli ultimi 40 anni, rafforzando più per le donne che per gli uomini la desiderabilità di conformarsi a un ideale di magrezza.

   Un altro fattore socioculturale è ri­masto impermeabile al cambiamento: l’oggettivazione del corpo femminile. Il corpo femminile è spesso percepito nella sua dimensione sessuale e di fatto le donne vengono definite attraverso il loro corpo mentre gli uomini sono sti­mati più per le loro doti e capacità operative. Ciò porta le donne ad auto-oggettivarsi, il che significa che esse vedono il proprio corpo attraverso gli occhi degli altri. È probabile che le donne si vergognino del proprio corpo quando per­cepiscono una discrepanza tra il loro sé ideale e la visione culturale della donna oggetto.

   Personalità e Disturbo dell’Alimentazione

   Una forte limita­zione dell’apporto calorico può avere effetti rilevanti sulla personalità e sul comportamento. Dalla ricerca, gli in­dividui con Anoressia emergono come perfezionisti, timidi e remissivi già prima dell’esordio del disturbo.

   La descri­zione degli individui con Bulimia comprende caratteristiche aggiuntive quali comportamenti istrionici, instabilità affet­tiva e un’attitudine sociale estroversa. Il perfezionismo è pluridimensionale, può essere rivolto a se stessi (fissando standard elevati per se stessi), agli altri (fissando standard elevati per gli altri), oppure può essere orientato su impera­tivi sociali (tentativo di conformarsi agli standard elevati imposti dagli altri). Numerosi studi hanno inoltre valutato che sia i pazienti con Anoressia sia quelli con Bulimia pre­sentavano alti livelli di nevroticismo, ansia e scarsa autostima.

   Le caratteristiche delle famiglie

   Studi sulle caratteristiche delle famiglie di individui con Disturbi dell’Alimentazione hanno prodotto risultati disomogenei. Relazioni familiari alterate sembrano comunque caratterizzare le famiglie di alcuni individui con questi problemi e livelli bassi di sostegno costituiscono una delle caratteristiche os­servate più spesso.

   Tuttavia, queste caratteristiche della fa­miglia potrebbero essere il prodotto del Disturbo dell’Alimentazione piuttosto che una sua causa.

   Medie, immagine del proprio corpo e mortalità

   Il 95% dei soggetti obesi che diminuiscono il peso corporeo a seguito di una dieta ipocalorica riacquistano, generalmente il peso iniziale dopo cinque anni. Inoltre circa il 20-25% dei soggetti sottoposti a dieta restrittiva hanno una evoluzione negativa non solo aumentando il peso ma pervenendo a Bulimia, Anoressia o Disturbo n.a.s.

   I corpi ideali, spesso esili o anoressici proposti negli spot pubblicitari e sulle riviste di moda sono perseguiti senza raggiungere lo scopo dal 47% delle adolescenti tra i 9 e i 18 anni, mentre il 69% delle ragazze della stessa fascia di età sono condizionate, per gli stessi motivi, nella loro idea di corpo perfetto e aspirano a ottenerlo con comportamenti alimentari patologici. Purtroppo questa influenza negativa ha ormai raggiunto le bambine: il 42% delle ragazze di 7/9 anni vogliono essere più magre (Collins, 1991) e circa l’81% delle preadolescenti hanno paura di essere sovrappeso (Mellin et al., 1991).
   Le donne sono molto più portate rispetto agli uomini a cadere in un Disturbo Alimentare. Si stima che circa 0,5-3,7 per cento di loro soffrano di Anoressia Nervosa nel corso del loro ciclo di vita con tassi di mortalità superiore a qualsiasi altro disturbo mentale: secondo uno studio pubblicato nel 2009 dall’American Journal of Psychiatry le morti per l’Anoressia Nervosa sono il 4%, mentre si stima il 3,9% per la Bulimia Nervosa e il 5,2% per i disturbi n.a.s. (Fonte: anad).

   Espedienti inutili e dannosi per il controllo del peso

   nei soggetti bulimici

   I soggetti bulimici difficilmente si presentano come normopeso, mostrando, al contrario, sovrappeso od obesità di prima classe. Probabilmente è questa condizione a costituire l’ultimo anello scatenante di un modo di vivere “bulimico” che disegna il paziente in continua lotta con il proprio peso corporeo. Questa costante battaglia lo porta ad acquisire informazioni inesatte con il web, riviste e consigli cercati ovunque. A partire dalle due variabili sopra considerate – lotta con il peso e la forma corporea, acquisizione di informazioni incomplete e inesatte – spesso conduce a utilizzare dei metodi inutili e dannosi per la salute che possono andare dall’uso di farmaci, lassativi, diuretici sino ad arrivare al vomito autoindotto.

   Farmaci dimagranti

   Nel 2011 a livello mondiale il fatturato per prodotti dimagranti è arrivato a 13 miliardi di euro e nella sola Europa occidentale è stato speso un miliardo di euro; si stima che entro il 2016 verranno investiti 2 miliardi. Senza entrare nel merito di argomenti di farmacodinamica e farmacinetica, ricordiamo che i farmaci dimagranti sono inutili a lungo termine e presentano numerosi effetti indesiderati dannosi per la salute.

   Fra i molti di largo consumo, citiamo l’Alli il cui principio attivo è l’orlistat acquistabile dal novembre 2009 senza obbligo di ricetta medica. Il farmaco agisce come inibitore dell’assimilazione di grassi; gli studi parlano di circa il 25% in meno di grassi assorbiti con dosi unitarie da 60 mg e del 30% circa di dosi da 120 mg. Vi è però una compromissione nell’assunzione di alcune vitamine liposolubili quali la A, la D, la E e la K.

   Altri effetti collaterali da non sottovalutare sono: incontinenza fecale associata a perdite oleose, flatulenza con emissione di feci, defecazione urgente, dolore addominale. Inoltre può dare luogo comunemente a cefalea, infezioni respiratorie, problemi gengivali, infezioni urinarie, ipoglicemia, influenza, affaticamento, irregolarità mestruale ed ansia. Sembra, infine che l’Allì riesca a produrre un dimagramento solo se accompagnato a una dieta ipocalorica e povera di grassi assieme a una continuativa attività fisica.

   Altri farmaci utilizzati sono gli ssnri che inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina; questa loro peculiarità ha come conseguenza una maggiore disponibilità di tali trasmettitori nell’organismo con una accelerazione dei processi metabolici. Vi è inoltre un aumento del tono dell’umore che ostacola le abbuffate conseguenti ad una caduta in fasi depressive nelle quali, spesso, scivola il soggetto bulimico. In particolare la Duloxetina, inibitore combinato della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, viene tuttora utilizzata per diminuire il peso corporeo, accelerando considerevolmente il metabolismo di base: il minimo dispendio energetico necessario a mantenere le funzioni vitali e lo stato di veglia. Si stima che questo rappresenti circa il 60-75% del dispendio energetico totale; il residuo 25/40 % di energia tratta dagli alimenti viene utilizzato per la termogenesi e per l’eventuale attività fisica che provoca tanto più dispendio quanto maggiore è la massa magra di una persona. Inoltre agendo sulla serotonina evita l’abbuffata da depressione.

   Ricordiamo infine il Bupropione, un antidepressivo atipico che veniva usato, inizialmente, nelle terapie per la depressione maggiore ed ha poi trovato impiego nel trattamento per perdere peso dal momento che è dotato di potere anoressizzante. Il Bupropione è un inibitore selettivo della ricaptazione di Noradrenalina e della Dopamina con un minimo effetto sul riassorbimento della Serotonina.

   Le domande da porsi ci sembrano due:

   non è sufficiente l’attività fisica e una dieta equilibrata non ipercalorica, né ipocalorica per ridurre l’indice di massa corporea?
   come mantenere costanti nel tempo i risultati acquisiti con il farmaco una volta che ne viene sospesa l’assunzione, in considerazione del fatto che la cura non dovrebbe protrarsi per più di sei mesi?

   Escludiamo, ovviamente, da queste domande i soggetti portatori di sovrappeso od obesità lieve dovute principalmente a cause genetiche o endocrine o gli obesi di classe 2 o 3, per i quali attività fisica e dieta equilibrata possono essere solo coadiuvanti di una terapia medica.

   Fatta riserva per quest’ultima popolazione, le esperienze cliniche condotte negli ultimi anni da associazioni e professionisti che si occupano di Bulimia Nervosa rispondono ad entrambe i quesiti dimostrando che in assenza di una modificazione dello stile di vita, il soggetto è destinato a riprendere la massa corporea grassa perduta, spesso aumentandola ulteriormente. La modificazione va intesa come acquisizione di nuove abitudini, quali una dieta equilibrata che risponda alle reali esigenze dell’organismo per i suoi processi biochimici e un’attività fisica moderata ma costante nel lungo periodo.

   Teoricamente, per mantenere costante nel tempo il peso, un soggetto dovrebbe avere una dieta che apporta quel tantum di nutrimenti strettamente necessari al metabolismo basale, alla termogenesi e alla attività fisica svolta.

   Lassativi, diuretici e vomito

   Lassativi

   Molto spesso i soggetti bulimici usano ed abusano di lassativi con la speranza che questi aiutino a raggiungere un corpo filiforme ed ideale.

   In realtà i lassativi, pur stimolando l’intestino in maniera violenta svuotandolo più rapidamente del normale, non porta a dimagrire: quello che si espelle non è molto più del 10% delle calorie acquisite con il cibo.

   Oltre a non produrre gli effetti di un dimagramento desiderato e stabile i problemi e i danni che un uso prolungato di questi farmaci può comportare sono molteplici. In primo luogo si può sviluppare una resistenza all’azione del farmaco con parallelo bisogno di dosi sempre crescenti per ottenere gli effetti desiderati prima ottenuti con dosi inferiori. Le altre complicanze più frequenti sono: gonfiore gastrico con nausea, vomito, tensione addominale, flatulenze, crampi e diarrea, squilibrio elettrolitico.

   Diuretici

   Un’altra manovra usata da molti soggetti bulimici è l’uso smodato di diuretici. Se si considera che l’acqua è il costituente più rilevante del nostro corpo e senza la sua assunzione si può sopravvivere solamente per pochi giorni, è semplice comprendere la loro potenziale pericolosità.

   I diuretici, infatti, sono farmaci che aumentano la velocità di flusso urinario quindi il peso che si perde è dovuto alla diminuita presenza di liquidi nell’organismo e non a una diminuzione delle cellule grasse: la perdita di peso, così ottenuta, é stata valutata da diversi autori in valori che oscillano tra il 2% ed il 4%.

   Oltre all’inutilità del loro uso per “mantenere la linea” vi sono numerosi effetti negativi che provocano danni all’organismo.

   La somministrazione cronica di un diuretico provoca scompenso elettrolitico di cui scriveremo in seguito, con tutte le complicanze mediche conseguenti.

   Vomito

   La pratica del vomito autoindotto genera complicanze di tipo odontoiatrico, quali: infiammazioni alle gengive, un rigonfiamento delle ghiandole salivari, in particolare delle parotidi, difficoltà digestive, bruciori, dolori, rigurgito, sensazione di digestione lenta e difficoltosa.

   Vi sono, inoltre scompensi, dell’equilibrio idro-elettrolitico e complicazioni gastrointestinali. La pratica del vomito è seguita dalla maggior parte delle persone che soffrono di Bulimia Nervosa e dalla metà di quelle che soffrono di Anoressia Nervosa, mentre è solitamente assente nei pazienti che soffrono di Disturbi dell’Alimentazione Incontrollata.

   Con il vomito, provocato manualmente o meccanicamente, si elimina circa il 50% delle calorie ingerite; se si considera che solitamente un paziente vomita dopo aver ingerito un alto contenuto calorico assimila comunque una quantità di calorie uguali a quelle assunte con un pasto abbondante.

   Non si hanno, perciò, effetti positivi né sul mantenimento o riduzione del bmi, né sullo snellimento di parti del corpo egodistoniche.

   Squilibrio elettrolitico

   Le persone che soffrono di Bulimia sono a rischio particolarmente elevato per uno squilibrio elettrolitico a causa del vomito e/o dell’abuso di lassativi e diuretici

   I disturbi elettrolitici più gravi coinvolgono anomalie nei livelli di sodio e potassio.

   Sodio

   La condizione di iponatremia è caratterizzata da una diminuita concentrazione plasmatica di sodio, ed è causa di numerosi processi fisiopatologici con manifestazioni cliniche che possono essere lievi ma anche potenzialmente letali, soprattutto se associate ad altri fattori di rischio. I sistemi maggiormente sensibili all’iponatriemia sono:

   sistema nervoso centrale: senso di disorientamento, agitazione, apatia, alterazione del sensorio, ipotermia;
   apparato gastrointestinale: nausea, anoressia;
   sistema muscolare: crampi muscolari, alterazione dei riflessi.

   Potassio

   Nell’ipopotassiemia invece preponderante è l’alterazione dell’omeostasi fisiologica del muscolo, causata da un’alterazione dei processi di depolarizzazione e conseguente contrazione delle fibre muscolari: primariamente si riscontra astenia, cioè un deficit nella forza contrattile. Prima di raggiungere l’astenia, si possono avere iperreflessia, ipereccitabilità neuromuscolare, cloni, fascicolazioni muscolari.

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   Lucio Demetrio Regazzo

   Psicologo Psicoterapeuta dal 1977. Direttore responsabile della rivista scientifica Synthesis dal 1989 al 1996. Organizzatore e segretario scientifico di Convegni sulla psicoterapia e di Congressi Nazionali. Presentazione di relazioni a Congressi Internazionali o Mondiali (1992-2008) e di numerosi interventi a Convegni Nazionali. Autore di circa cinquanta pubblicazioni in diverse lingue. Fondatore e direttore dell’Associazione iar esistenziale dal 1980. Consulente scientifico della gle international di Vienna e membro del Consiglio Direttivo della Società Internazionale di Psicoterapia Analitico – esistenziale dal 1999. Membro della Società di Analisi Esistenziale di Londra nel 1994-1966.

   Maria Artifoni

   Certificato di dietista Ospedaliera, 1974. Partecipazione all’iniziativa promossa dal mensile di Cultura, Scienze e Tecniche del benessere edito dalla Rizzoli sul tema: “Bulimia”, 1995. Curatrice del servizio Psicodietetica, all’interno della rubrica “Gli specialisti di se al vostro servizio” pubblicato in se, rivista trimestrale edita dal Centro adler, Trento, 1995.

   Presentazione di una relazione dal titolo: “Terapia multidisciplinar de los atracones compulsivos” all’interno del Primo Congresso Dell’aetca “Trastornos De La Conducta Alimentaria”.

   Madrid, Spagna, 10-12 settembre 1997, Hospital General Universitario.
   Partecipazione alla ricerca: Ansia – Depressione – Obesità condotta dallo iar esistenziale. Patrocini: Associazione Nazionale Dietisti, Irecoop Veneto, Consorzio Veneto Insieme, 1997 – 2000. Consulente allo Sportello di Consulenza sui Disturbi dell’Alimentazione dello iar esistenziale dal 1995. Socio fondatore dell’Associazione iar esistenziale, collabora con la medesima dal 1995.

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